טופס הזמנה | איכילוב המרכז לבדיקות מיוחדות

top of page

מלאו את הפרטים בטופס ונשוב אליכם עם הצעה לביצוע הבדיקה

פרטי הנבדק

מס' זהות הנבדק

שם משפחה באנגלית

שם מלא (פרטי ומשפחה)

שם פרטי באנגלית

דואר אלקטרוני

כתובת למשלוח דואר

תאריך לידה

מס' טלפון לתקשורת

מין הנבדק/ת

זכר

נקבה

מגיש הבקשה לבדיקה

רופא מטפל

מטופל

אחר

פרטי הבדיקה

שם בדיקה (במידה ולא נבחר מרשימה

שם הרופא המטפל

צירוף הפנייה - קובץ תמונה

העלאת קובץ תמונה

צירוף הפנייה - PDF

העלאת קובץ מסמך

הערות נוספות

אני מצהיר/ה כי הנני מסכימ/ה לתנאים כלליםלצפייה בתנאים

הטופס נשלח בהצלחה.

bottom of page